การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ

ขั้นตอนปฏิบัติในการสอบสวนอุบัติเหตุ
ขั้นตอนปฏิบัติ ในการสอบสวนอุบัติเหตุขึ้นอยู่กับลักษณะ และสภาพการเกิดอุบัติเหตุ โดยทั่วไปมีขั้นตอนดังนี้
1. กำหนดขอบเขตในการสอบสวนอุบัติเหตุ
2. เลือกทีมงานสอบสวนอุบัติเหตุ และมอบหมายงานให้สมาชิกในทีม (ควรเป็นลายลักษณ์อักษร)
3. ประชุมทำความเข้าใจในเบื้องต้น ระหว่างสมาชิกในทีมในเรื่องเกี่ยวกับ
– ข้อมูลของการเกิดอุบัติเหตุ การเก็บข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับอุบัติเหตุ ผู้ได้รับบาดเจ็บ และเสียชีวิต รวมทั้งประมาณการความเสียหายที่เกิดขึ้น
– การแบ่งขั้นตอนปฏิบัติงาน
– การจัดทำแผนผังบริเวณที่เกิดเหตุ ( พื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุ และพื้นที่โดยรวมขององค์กร)
– สภาพแวดล้อมบริเวณที่เกิดเหตุ
– การสอบพยานที่เห็นเหตุการณ์
– เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนการเกิดอุบัติเหตุ เป็นต้น
4. ตรวจสอบบริเวณที่เกิดเหตุ เพื่อรวบรวมรายละเอียดที่สำคัญ และจำเป็นในการวิเคราะห์หาสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ โดยมีขั้นตอนการตรวจสอบดังนี้
4.1 กั้นแยกพื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุ โดยใช้เชือก หรือริบบิ้น กั้นโดยรอบ และห้ามผู้ที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้องเข้าไปในบริเวณที่เกิดเหตุโดยเด็ดขาด
4.2 ห้ามเคลื่อนย้ายสิ่งต่าง ๆ ในบริเวณที่เกิดเหตุ
4.3 วิเคราะห์หาตำแหน่งจุดที่เกิดเหตุให้ได้ (Origin of accident) โดยอาจพิจารณาจากจุดที่เกิดความเสียหายมากที่สุด หรือจากแนววิถีการระเบิดในกรณีเกิดอุบัติเหตุการระเบิด
4.4 จัดทำแผนที่เกิดเหตุ สเก็ตซ์ภาพและถ่ายภาพในส่วนที่จำเป็น พร้อมทั้งระบุระยะห่างของพยาน
วัตถุ และรายละเอียดต่างๆ ในภาพอย่างถูกต้อง ชัดเจน
5. สัมภาษณ์ผู้ประสบเหตุ พยาน และผู้ได้รับบาดเจ็บ (หากผู้ได้รับบาดเจ็บสามารถตอบข้อซักถามได้)
รวมทั้งผู้อยู่ในเหตุการณ์ก่อนเกิดอุบัติเหตุ และผู้เกี่ยวข้องที่มาถึงสถานที่เกิดเหตุก่อนหน้าที่ทีมงานจะไปถึง
พร้อมทั้งบันทึกข้อมูลการสัมภาษณ์อย่างถูกต้อง ทั้งนี้ให้บันทึกเทปด้วยหากสามารถทำได้
6. แนวทางการพิจารณาในการสอบสวนอุบัติเหตุควรพิจารณาในเรื่องต่อไปนี้
– มีอะไรที่ผิดปกติก่อนเกิดอุบัติเหตุ
– สิ่งผิดปกติเกิดขึ้นที่ไหน
– สังเกตเห็นสิ่งผิดปกติเมื่อไร
– สิ่งผิดปกติเกิดขึ้นได้อย่างไร
7. วิเคราะห์ข้อมูลที่ได้ในขั้นตอนที่ 7 (ทำซ้ำในขั้นตอนก่อนหน้านี้ ถ้าจำเป็นหรือข้อมูลไม่เพียงพอ)
โดยพิจารณาในเรื่องต่อไปนี้
– ทำไมจึงเกิดอุบัติเหตุ
– ลำดับเหตุการณ์ และสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ (ทั้ง Direct Cause , Indirect
Cause และ Basic Cause)
8. ตรวจสอบแต่ละลำดับเหตุการณ์ เปรียบเทียบกับข้อมูลในขั้นตอนที่ 7
9. พิจารณาเลือกลำดับเหตุการณ์ และสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นในการทำให้เกิดอุบัติเหตุมากที่สุด
10. สรุปการสอบสวนอุบัติเหตุ
11. จัดทำรายงานสรุป รวมถึงข้อเสนอแนะในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว และเผยแพร่รายงาน